2025年江蘇大病醫(yī)保怎么辦理流程及報(bào)銷比例范圍

2024-05-27 08:42:04 大風(fēng)車考試網(wǎng)

醫(yī)療保險(xiǎn)一般指基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過用人單位與個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和實(shí)施集聚了單位和社會(huì)成員的經(jīng)濟(jì)力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會(huì)成員從社會(huì)獲得必要的物資幫助，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止患病的社會(huì)成員“因病致貧”。以下是江蘇大病醫(yī)保怎么辦理的相關(guān)信息，僅供參考具體的以官方發(fā)布為準(zhǔn)。

一、江蘇大病醫(yī)保怎么辦理流程

參保人員(職工參保或者居民參保)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付報(bào)銷范圍內(nèi)的，須由企業(yè)將職工的相關(guān)材料交由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理支付報(bào)銷手續(xù)，或者由居民直接提交社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。參保人員要持二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的“特殊病種診斷證明”，到本人申請(qǐng)的“特殊病種”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室領(lǐng)取“南京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批單”，按要求填寫后攜帶《南京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》，到參保區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理“特殊病種”審批。經(jīng)批準(zhǔn)后，個(gè)人留存一份“審批單”，另一份交到個(gè)人選定的“特殊病種”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室。　

二、江蘇大病醫(yī)保報(bào)銷比例

城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)
　　城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，以上一年度全省城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的50%左右確定，全省暫定1.5萬元。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%，并按費(fèi)用高低，分段確定報(bào)銷比例，實(shí)行累加補(bǔ)償，不設(shè)最高支付限額。
　　也就是說，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)合規(guī)可報(bào)銷費(fèi)用，等于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，減去起付標(biāo)準(zhǔn)即1.5萬元。
　　職工大病補(bǔ)充保險(xiǎn)
　　職工大病補(bǔ)充保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按費(fèi)用高低分段確定報(bào)銷比例，并實(shí)行累加補(bǔ)償，報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為1.5萬元，不設(shè)最高支付限額。具體為：1.5萬元-6萬元（含6萬元）報(bào)銷55%，6萬元-10萬元（含10萬元）報(bào)銷60%，10萬元-15萬元（含15萬元）報(bào)銷65%，15萬元以上報(bào)銷70%。需要提醒的是，參保患者按省、市規(guī)定享受特殊藥品政策后，其特殊藥品醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付部分不再納入職工大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷范疇。
　　以尿毒癥為例，患者首先要住院治療。對(duì)于住院費(fèi)用的報(bào)銷規(guī)定是這樣的：一甲醫(yī)院超200元開始報(bào)銷，符合政策的報(bào)銷比例為85%;二甲醫(yī)院超400元開始報(bào)銷，符合政策的報(bào)銷比例為70%;三甲醫(yī)院超800元開始報(bào)銷，符合政策的報(bào)銷比例為60%。